（様式第４号）
年 月 日
花巻市長 様
所在地
事業者（下請負者等）の名称
代表者氏名 ㊞
賃金支払状況等報告書（下請負者等用）
このことについて、次のとおり報告します。 特定公契約の名称
契約の相手方（発注者）
契約期間 年 月 日 ～ 年 月 日 報告担当者 所属： 氏名：
連絡先電話番号
賃金支払日 年 月 日
労働保険番号
※ 労働保険番号欄は、労働基準監督署に提出した「概算保険料申告書」に記載された労働保険番号 （１４桁）を記入してください。
区 分 項 目 回 答
賃 金
岩手県の地域別最低賃金又は特定（産業別）最低賃金額以上の
賃金を支払っていますか。（最低賃金法第４条第１項） はい・いいえ
当該契約に係る業務に直接従事する労働者で最も低い労働賃金 単価はいくらですか。
※最低賃金法第７条の規定の適用を受ける労働者は除く。
１時間当たり 円
社会保険
健康保険の被保険者の資格の取得に係る届出を行っていますか。
（健康保険法第４８条） はい・いいえ
厚生年金保険の被保険者の資格の取得に係る届出を行っています か。（厚生年金保険法第２７条）
雇用する労働者が雇用保険適用事業の被保険者となったことの届
出を行っていますか。（雇用保険法第７条） はい・いいえ
※１ 回答欄の「はい」・「いいえ」のいずれかを○で囲んでください。
※２ 回答欄の「１時間当たり 円」には、当該契約に係る業務に直接従事する労働者で最も低い １時間当たりの賃金額を記入してください。
